업무상 사유로 다치거나 병에 걸린 근로자의 요양급여는, 그 부상이나 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 지급하지 않습니다. 정부24의 「산재보험 요양급여신청」은 인터넷·방문·우편이고, 신청자격은 본인 또는 대리인이며, 수수료는 없습니다. 접수와 처리는 근로복지공단 지역본부(지사)입니다. 민원인이 내야 하는 서류로 같은 화면이 적은 것은 요양급여신청 소견서(별지 제3호)뿐입니다. 지급 여부는 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조에서 신청을 받은 날부터 7일 이내에 알리되, 판정위 심의, 조사, 진찰, 서류 보완, 보험가입자 의견 청취, 역학조사 기간은 그 7일에 넣지 않습니다. 심사청구와 재심사는 각각 그 결정을 안 날부터 90일이고, 같은 결정에 행정심판은 낼 수 없습니다. 근거 화면은 정부24 요양급여신청, 찾기쉬운 생활법령 요양급여, 산업재해보상보험법 제40조입니다. 이 글은 법률 자문이 아닙니다. 승인 여부는 근로복지공단이 정합니다.
누가 요양급여를 신청할 수 있나요
법 제40조제1항에서 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다. 근로자와 임금은 법 제5조제2호가 근로기준법의 근로자·임금을 가리킵니다. 임금이나 평균임금을 정하기 어려우면 고용노동부장관이 고시하는 금액을 쓸 수 있습니다.
업무상 재해는 법 제37조제1항입니다. 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없으면 업무상 재해가 아닙니다. 같은 조가 나누는 큰 줄은 아래와 같습니다.
| 구분 | 법 제37조제1항이 보는 범위 |
|---|---|
| 업무상 사고 | 근로계약에 따른 업무와 그에 따르는 행위, 사업주 시설의 결함이나 관리 소홀, 사업주가 주관하거나 지시에 따라 참여한 행사와 그 준비, 휴게시간 중 사업주의 지배관리로 볼 수 있는 행위, 그 밖에 업무와 관련된 사고 |
| 업무상 질병 | 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담이 되는 업무 등 유해 요인에 취급·노출된 경우, 업무상 부상이 원인이 된 질병, 직장 내 괴롭힘이나 고객의 폭언 등 정신적 스트레스가 원인이 된 질병, 그 밖에 업무와 관련된 질병 |
| 출퇴근 재해 | 사업주가 제공한 교통수단 등 지배관리 아래의 출퇴근, 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하던 중의 사고 |
고의·자해와 범죄행위, 또는 그것이 원인이 된 부상·질병·장해·사망은 업무상 재해가 아닙니다. 다만 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로, 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상 재해로 봅니다(제37조제2항). 그 사유는 대통령령에 있고, 법 조문에는 사유 이름이 열거되어 있지 않습니다.
통상적인 경로의 출퇴근 중 경로를 벗어나거나 중단하면, 그 일탈·중단 중과 그 뒤의 이동 중 사고는 출퇴근 재해가 아닙니다. 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령이 정하는 사유가 있으면 예외입니다(제37조제3항). 예외가 되는 행위의 이름은 법 조문에 없고 대통령령에 있습니다. 출퇴근 경로와 방법이 일정하지 않은 직종으로 대통령령이 정하는 경우에는 통상 경로 출퇴근 규정을 적용하지 않습니다(제37조제4항). 그 직종의 이름은 법 조문에 없고 대통령령으로 정합니다.
적용 사업은 법 제6조에서 근로자를 사용하는 모든 사업입니다. 다만 위험률·규모·장소 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업은 빼 둡니다. 일반 업종 전체가 5명 미만이면 적용에서 빠지는 것은 아닙니다. 아래 제외는 시행령 제2조제1항(표시본 공포 2026-06-30, 시행 2026-07-01)의 목록입니다.
3일 안에 나으면 요양급여가 없습니다
법 제40조제3항은 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다고 합니다. 나흘 이상이면 자동으로 승인된다는 뜻이 아닙니다. 이 조항만 보면 신청 대상이 될 수 있다는 뜻입니다.
적용되지 않는 사업
시행령 제2조가 빼 두는 사업은 다음입니다.
- 공무원 재해보상법 또는 군인 재해보상법에 따라 재해보상이 되는 사업. 다만 공무원 재해보상법 제60조에 따라 순직유족급여 또는 위험직무순직유족급여 규정을 적용받는 경우는 이 호에서 빼지 않습니다. 공무원 전체가 산재 대상이라고 읽으면 이 단서와 어긋납니다.
- 선원법, 어선원 및 어선 재해보상보험법, 또는 사립학교교직원 연금법에 따라 재해보상이 되는 사업.
- 삭제(2017-12-26).
- 가구 내 고용활동.
- 삭제(2017-12-26).
- 농업, 임업(벌목업은 제외), 어업 및 수렵업 가운데 법인이 아닌 사람의 사업으로서 상시근로자 수가 5명 미만인 것.
5명 미만을 빼는 문장은 6호의 업종과 조건 안에만 있습니다.
노무제공자는 이 법에서 근로자로 봅니다
법 제91조의15의 노무제공자는 다른 사람의 사업을 위하여 직접 노무를 제공하고 대가를 받는 사람으로서 대통령령으로 정하는 직종입니다. 요청은 사업주에게 직접 받을 수도 있고, 온라인 플랫폼으로 받을 수도 있습니다. 법 제91조의16은 제5조제2호에도 불구하고 노무제공자를 이 법의 적용을 받는 근로자로 보고, 그 노무를 제공받는 사업을 적용 사업으로 봅니다. 진폐에 따른 요양급여는 법 제41조제1항이 그 절차에서 빼 둡니다.
신청은 인터넷·방문·우편이고, 소견서가 첨부입니다
정부24 화면(2026-10-04)은 이렇습니다. 처리기간 「총 7일」은 민원 표시이고, 시행규칙의 7일과 숫자가 같습니다. 아래 산입 제외를 같이 보셔야 합니다.
| 항목 | 정부24에 적힌 내용 |
|---|---|
| 신청방법 | 인터넷, 방문, 우편 |
| 신청자격 | 본인 또는 대리인 |
| 처리기간 | 총 7일 |
| 신청서 | 산업재해보상보험 요양급여신청서 |
| 수수료 | 없음 |
| 접수·처리 | 근로복지공단 지역본부(지사) |
| 민원인 제출 서류 | 요양급여신청 소견서(별지 제3호) |
신청서와 소견서는 한 장이 아닙니다. 신청서는 위 표의 신청서 칸이고, 소견서는 첨부입니다. 건강검진결과통보서는 민원인이 안 내도 되는 서류로 적혀 있고, 본인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않으면 그때는 민원인이 냅니다. 같은 화면의 근거는 법 제40조, 제41조, 시행규칙 제20조, 요양업무처리규정 제7조 [별지 2]이고, 제도 담당은 고용노동부 산재보상정책과입니다.
기관을 고르면 정보가 조회될 수 있다고 적혀 있습니다. 그 기관이 실제로 접수·처리하는지는 해당 기관에 확인하라는 문장도 있습니다.
법 제41조제1항 본문(표시본 공포 2026-02-19, 시행 2026-07-01)은 요양급여를 받으려는 사람이 소속 사업장, 재해 발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 신청한다고 합니다. 진폐 요양급여는 이 조에서 제외입니다. 시행규칙 제20조제2항(규칙 표시 시행 2026-02-02)은 신청을 받은 공단이 그 사실을 소속 보험가입자에게 알리고 보험가입자의 의견을 들어야 한다고 합니다. 이것은 접수 다음의 절차입니다.
생활법령 페이지 맨 위 요약은 초진소견서와, 재해 발생 경위에 대한 보험가입자 확인 서류를 첨부하라고 적습니다. 같은 페이지 본문은 신청서와 요양급여신청 소견서, 그리고 공단이 보험가입자에게 알리고 의견을 듣는다고 적습니다. 두 층이 다릅니다. 정부24 필수 목록에도 사업주 확인서는 없습니다. 사업주 확인이 없으면 접수가 안 된다는 말은 정부24 필수 목록과 맞지 않습니다.
뇌혈관·심장 질병과 허리·어깨 근골격계 질병은 생활법령이 요양업무처리규정 제7조제1항으로, 업무상질병 전문소견서(별지 제3호의2, 제3호의3)를 첨부하게 할 수 있다고 적습니다. 항상 필수인 서류가 아닙니다. 대리인 선임 신고서와 제3자 가해 신고서는 정부24 필수 목록에 없습니다.
의료기관이 대신 내는 절차는 신청 민원과 다릅니다
법 제41조제2항은 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이, 그 재해가 업무상 재해로 판단되면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 대행할 수 있다고 합니다. 시행규칙 제20조제1항은 대행할 때 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 붙인다고 합니다. 생활법령은 요양업무처리규정 제7조제2항을 들어, 신청서에 서명이나 날인이 있으면 동의 서류를 따로 안 내도 된다고 적습니다. 서명이나 날인으로 충분하다는 문장은 생활법령이 요양업무처리규정을 인용한 것이고, 법 제41조나 시행규칙 제20조의 문장은 아닙니다.
생활법령은 공단에 직접 내는 것 외에 고용·산재보험 토탈서비스로도 신청할 수 있다고 적습니다. 정부24의 다른 민원 「One-Click 산재신청 대행 요청」은 의료기관이 최초 요양신청서를 대신 내는 대행 요청이고, 정부24 또는 total.comwel.or.kr에서 공동인증서나 간편인증으로 로그인하는 절차입니다. 수정 표시는 2026-08-14입니다. 요양급여 신청 민원과는 다른 화면입니다. 안내 주소는 One-Click 산재신청 대행 요청입니다.
요양하는 곳과, 승인 전에 이미 낸 돈
법 제40조제2항은 요양급여를 산재보험 의료기관에서 하게 한다고 합니다. 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있습니다. 요양비 청구는 별도 민원입니다.
산재보험 의료기관은 법 제43조제1항에서 세 가지입니다. 공단에 두는 의료기관, 의료법 제3조의4의 상급종합병원, 그리고 의료기관과 지역보건법상 보건소(보건의료원 포함) 가운데 고용노동부령 기준에 맞고 공단이 지정한 곳입니다. 상급종합병원은 제40조제6항에서, 응급의료법상 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 아니면, 그 병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 합니다. 큰 병원은 무조건 안 된다는 뜻이 아닙니다.
법 제45조제1항은 산재보험 의료기관이 요양을 하고 진료비를 받으려면 공단에 청구하여야 한다고 합니다. 산정기준 고시는 시행 2026-01-01, 고용노동부고시 제2025-93호, 2025-12-31 일부개정입니다. 고시 목록에는 제목과 시행일이 있고, 수가와 본인 부담 비율은 없습니다. 고시 목록은 법령정보센터의 고시 정보입니다.
요양급여를 신청한 사람은 공단이 결정하기 전에 국민건강보험 요양급여나 의료급여를 받을 수 있습니다(제42조제1항). 건강보험법 제44조 또는 의료급여법 제10조의 본인일부부담금을 산재보험 의료기관에 낸 뒤 이 법의 요양급여 수급권자로 결정되면, 그 납부액 가운데 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다(제42조제2항). 낸 돈 전부를 돌려준다는 뜻이 아닙니다.
요양은 치유까지이고, 일수 상한은 조문에 없습니다
치유는 법 제5조제4호에서, 부상이나 질병이 완치되거나 치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태입니다. 제40조는 요양 일수의 상한을 숫자로 정하지 않습니다. 끝은 치유입니다.
요양급여의 범위는 법 제40조제4항의 여덟 가지입니다. 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기 지급, 처치·수술 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항입니다. 범위와 비용의 산정 기준은 고용노동부령(제40조제5항)입니다.
휴업급여는 치료비인 요양급여가 아니라, 요양 때문에 일을 못 한 기간의 다른 급여(법 제52조)입니다.
치유 뒤에 그 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 나빠지고, 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있습니다(법 제51조제1항). 요건과 절차는 대통령령입니다.
보험급여를 받을 권리는 3년입니다(법 제112조제1항제1호). 5년인 것은 장해급여, 유족급여, 장례비, 진폐보상연금, 진폐유족연금뿐입니다. 요양급여는 그 목록에 없으므로 3년입니다. 제112조제2항은 이 법에 없는 것은 민법에 따른다고 합니다. 생활법령은 요양을 받은 날의 다음 날부터 3년이라고 적고, 법 제112조 본문에는 그 기산일이 없습니다. 며칠에 권리가 끝나는지는 제112조만으로 정해지지 않습니다. 청구로 시효가 중단된다는 안내는 생활법령이 법 제113조로 적습니다.
7일 안에 끝난다고 볼 수 없습니다
결정 기한의 근거는 시행규칙 제21조제1항입니다. 규칙 표시는 시행 2026-02-02, 고용노동부령 제461호입니다. 공단은 요양급여 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급할지를 결정하여, 신청인(의료기관이 대행한 경우 그 의료기관 포함)과 보험가입자에게 알려야 합니다. 규칙 제20조의 주소는 시행규칙 제20조입니다. 7일은 시행규칙 제21조와 정부24의 처리기간에 있습니다.
제21조제2항이 그 7일에 넣지 않는 기간은 여섯입니다.
- 판정위원회 심의에 걸리는 기간
- 법 제117조·제118조에 따른 조사에 걸리는 기간
- 법 제119조에 따른 진찰에 걸리는 기간
- 제20조에 따른 요양급여 신청 서류 보완에 걸리는 기간
- 제20조제2항에 따른 보험가입자 통지와 의견 청취에 걸리는 기간
- 업무상 재해 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간
접수하면 7일 안에 반드시 끝난다는 말은 이 제외 때문에 맞지 않습니다. 제21조제3항은 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회 심의를 거칠 수 있다고 합니다.
불승인이 될 수 있는 갈림은 이것이 전부라는 목록이 아닙니다. 근로자(또는 법에서 근로자로 보는 노무제공자)가 아니거나 적용 제외 사업인 경우, 상당인과관계가 없거나 제37조의 예외(고의·자해·범죄, 출퇴근 일탈)에 해당하는 경우, 3일 이내 요양으로 치유될 수 있는 경우가 있습니다. 산재보험 의료기관이 아닌데 요양비로 갈음할 부득이한 사유도 없으면, 전액 불승인인지 요양비만 거절인지는 조문이 정하지 않습니다. 상급종합병원인데 응급이나 부득이한 사유도 없고 의학적 소견도 없으면 그 병원에서의 요양 요건을 못 채웁니다. 승인되면 산재보험 의료기관에서 요양합니다(제40조제2항 본문). 다른 의료기관에 있으면 옮기라는 통보를 생활법령이 요양업무처리규정으로 인용합니다. 승인 즉시 전원이 강제된다는 문장은 그 인용에 없습니다.
심사청구와 재심사, 각각 안 날부터 90일
보험급여에 관한 결정에 불복하면 공단에 심사청구를 합니다(법 제103조). 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 내고, 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내입니다. 결정일부터 90일이 아닙니다. 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 붙여 공단에 보냅니다. 같은 결정에는 행정심판법에 따른 행정심판을 낼 수 없습니다.
심사청구 결정에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 합니다(법 제106조). 심사 결정이 있음을 안 날부터 90일입니다. 판정위원회 심의를 거친 보험급여 결정은 심사청구를 거치지 않고 재심사할 수 있고, 그때는 그 보험급여 결정을 안 날부터 90일입니다.
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에는 그 급여액의 2배를 징수합니다(법 제84조제1항제1호). 신고 의무를 지키지 않아 부당하게 지급된 경우와 그 밖에 잘못 지급된 경우는 그 급여액이고, 2배가 아닙니다(제1항제2호·제3호). 지급이 보험가입자, 산재보험 의료기관, 직업훈련기관의 거짓 신고·진단·증명이면 그들도 같이 냅니다(제2항). 조사 시작 전에 부정수급 사실을 스스로 알리면, 급여액·진료비·약제비를 넘는 부분은 징수를 면제할 수 있습니다(제4항). 언제나 2배라는 뜻이 아닙니다.
예시 1 — 3일 문턱
요양으로 치유되는 데 필요한 날이 3일 이하면 요양급여를 지급하지 않습니다. 4일 이상이면 이 조항만으로는 막히지 않습니다. 아래 입력은 예시입니다.
| 예시 입력 | 식 | 결과 |
|---|---|---|
| 예시: 의사가 본 요양이 2일 안에 치유 | 2는 3 이하 | 요양급여 없음 |
| 예시: 요양이 10일은 필요하다고 본 경우 | 10은 4 이상 | 신청은 가능. 금액은 산정기준과 승인 결과 |
예시 2 — 승인 뒤에 이미 낸 본인일부부담금
공단에 청구할 수 있는 금액은, 산재보험 의료기관에 낸 본인일부부담금 가운데 제40조제5항 산정 기준상 요양급여에 해당하는 금액입니다. 아래 금액은 수가표가 아니라 예시 가정입니다.
예시로 낸 본인일부부담금이 120,000원이고, 그중 요양급여에 해당하는 금액이 90,000원, 해당하지 않는 금액이 30,000원이면, 120,000에서 30,000을 뺀 90,000원이 청구 예시입니다. 30,000원은 이 조항의 청구액에 들어가지 않습니다. 이 식은 승인 전에 건강보험으로 진료한 상황입니다. 승인 뒤에 의료기관이 진료비를 받을 곳은 공단입니다(제45조제1항).
예시 3 — 거짓·부정 수급의 징수
징수액은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 받은 급여액의 2배입니다. 예시 가정으로 급여액이 1,000,000원이면 1,000,000 곱하기 2는 2,000,000원입니다. 조사가 시작되기 전에 스스로 알리고 그 신고가 받아들여지면, 급여액을 넘는 부분은 면제할 수 있습니다. 예시로는 넘는 1,000,000원이 면제될 수 있고, 그때 징수는 급여액 1,000,000원 쪽으로 내려갈 수 있습니다. 「면제된다」가 아니라 「면제할 수 있다」입니다. 신고를 빠뜨리거나 단순히 잘못 지급한 경우(제1항제2호·제3호)는 2배가 아니라 급여액입니다.
자주 묻는 질문
이틀이면 요양급여가 나오나요?
예시처럼 요양이 2일 안에 치유되면 법 제40조제3항으로 요양급여는 없습니다. 10일이 필요하다고 본 경우는 이 조항만으로는 막히지 않고, 금액은 승인 결과입니다.
넣으면 7일 안에 결과가 나오나요?
시행규칙 제21조의 7일은 신청을 받은 날부터입니다. 조사, 진찰, 서류 보완, 사업주 의견 청취, 역학조사, 판정위 심의에 걸린 날은 그 7일에 넣지 않습니다. 정부24의 「총 7일」과 숫자가 같아도, 그 제외가 같이 있습니다.
불복은 결정일부터 90일인가요?
아닙니다. 심사청구는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일이고, 재심사는 심사 결정이 있음을 안 날부터 90일입니다. 판정위 심의를 거친 결정은 심사청구 없이 재심사할 수 있고, 그때는 그 보험급여 결정을 안 날부터 90일입니다. 행정심판은 낼 수 없습니다.
사업주 도장이 없으면 접수가 안 되나요?
정부24가 민원인 제출 서류로 적은 것은 소견서(별지 제3호)입니다. 사업주 확인서는 그 목록에 없습니다. 시행규칙 제20조제2항의 의견 청취는 접수한 다음입니다. 생활법령 윗부분의 확인 서류 문장과 본문이 다릅니다. 정부24 필수 목록만 보면 사전 확인은 필수 서류가 아닙니다.
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